Szczegółowy wykład Janusza Solarza na temat wypadków nurkowych w trzeciej odsłonie.

A w niej m.in. : standardy i definicje wypadku nurkowego według różnych szkół nurkowych, przygotowanie i postępiowanie podczas wypadku nurkowego, analiza różnych wypadków oraz zdarzeń do nich prowadzących. Na koniec wiele ciekawych załączników w tym analiza wypadków
nurkowych BSAC (The British Sub-Aqua Club) za rok 2005 (w ang.).

CTP Nautica Warszawa, 12.04.2006 r. Wykład III

Wypadki nurkowe – Janusz Solarz

I.                   Założenia:

1.      Wykład jest opracowany w formie kompilacji wiedzy o wypadkach nurkowych obowiązującej w systemach szkoleniowych, które znam i w których prowadzę szkolenie: PADI , CMAS, HSA, DSAT.

2.      Komentarze do wypadków nurkowych stanowiące trzon wykładu są oparte na moich doświadczeniach w przedmiotowym zakresie jako nurka i instruktora nurkowania i w tym sensie stanowią mój subiektywny pogląd na sferę bezpiecznego nurkowania. .

3.      Do wykładu (zaznaczone w tekście *) zostały załączone teksty: przepisów prawnych i przepisy wewnętrzne (standardy) organizacji szkoleniowych dotyczących wypadku nurkowego i sposobu postępowania po wypadku nurkowym a także analiza wypadków nurkowych BSAC za rok 2005 * załącznik nr 6.

4.      W wykładzie wykorzystałem także załącznik nr 10 do Wykładu II „Zasady bezpieczeństwa” - tekst mojego artykułu „Wynurzenie awaryjne” opublikowanego w Magazynie „Nurkowanie” 12/2005 i 03/2006 (przed zmianami i skrótami dokonanymi przez Redakcję).

II.                Uregulowanie kwestii wypadku nurkowego w programach niektórych organizacji szkoleniowych:

1.      CMAS:

·        ZARZĄDZENIE Nr 14 / 99 Sekretarza Generalnego ZG PTTK z dnia 06. 01. 99 r. w sprawie uprawiania płetwonurkowania wydane w miejsce rozporządzenia, o którym mowa w pkt III.1. * załącznik nr 1

2.      PADI

·        Standardy generalne * załącznik nr 2

3.      Zasady Bezpieczeństwa DAN

·        Wydarzył się wypadek. Co robić? * załącznik nr 3

·        Emergency Flow Chart * załącznik nr 4

·        Międzynarodowa sieć DAN * załącznik nr 5

III.             Definicje:

1.      Definicja wynurzenia awaryjnego:

Wynurzenie awaryjne jest definiowane na wiele sposobów w zależności od organizacji szkoleniowej czy też poziomu wyszkolenia i najczęściej dotyczy sposobów zachowania się w przypadku wystąpienia braku lub niewielkiej ilości czynnika oddechowego. Na potrzeby niniejszego opracowania definiuję je, jako wynurzenie spowodowane wystąpieniem w przebiegu nurkowania czynnika zagrożenia (sytuacja zagrożenia), który powoduje konieczność zmiany planu nurkowania w celu dokonania bezzwłocznego wynurzenia. (nawet wynurzenie po zgubieniu partnera).

W przypadku wynurzenia awaryjnego pożądanym wynikiem jest nie dojście/dopuszczenie do wypadku nurkowego a w jego wyniku do rozstroju zdrowia lub utraty życia jednego lub więcej uczestników nurkowania poprzez zastosowanie procedur ratowniczych.

2.      Definicja wypadku nurkowego:

Wypadkiem w tym ujęciu jest przebieg nurkowania a w szczególności wynurzenia awaryjnego od momentu utraty kontroli nad jego przebiegiem - czyli alternatywny, niekorzystny rozwój sytuacji a nie samo wystąpienie czynnika zagrożenia albo jego skutku w postaci rozstroju zdrowia lub utraty życia.

3.      Definicja DAN - nagłe wydarzenie spowodowane przez przypadkowe, gwałtowne, zewnętrzne przyczyny prowadzące do obiektywnie stwierdzonych urazów fizycznych

4.      Generalnie definicje traktują wypadek jako proces, który trwa od momentu wystąpienia czynnika zagrożenia/przyczyny, jednak w przypadku zaprezentowanej przez mnie definicji do uznania zdarzenia z wypadek nie jest niezbędny jego skutek w postaci urazu. DAN skonstruował bowiem definicję, która umożliwia zakwalifikowanie określonego zdarzenia jako wypadek (lub odrzucenia takiej ewentualności) dla potrzeb orzeczenia o zasadności wypłaty odszkodowania. Urazem w świetle tej definicji jest także jałowa martwica kości i inne potencjalne późne następstwa nurkowania, jednak ich związek przyczynowo-skutkowy z konkretnym nurkowaniem jest praktycznie nie do udowodnienia a zatem nie może być mowy o „obiektywnie stwierdzonym urazie fizycznym” w odniesieniu do tego nurkowania a w konsekwencji o wypłacie odszkodowania. Tymczasem każda sytuacja, w której następuje utrata kontroli nad przebiegiem wynurzenia praktycznie wyklucza zachowanie bezpiecznej prędkości wynurzenia a zatem naraża nurka m.in. na wspomniane późne następstwa nurkowania. Do zakwalifikowania zdarzenia jako wypadku w zaprezentowanej przeze mnie definicji, w odniesieniu do jego następstw, wystarczy istnienie prawdopodobieństwa wystąpienia urazu.

5.      PADI - używane określenia:

Zajście nurkowe (incident) – zdarzenie nurkowe bez następstw

Wypadek (accident) - zdarzenie nurkowe posiadające następstwa

IV.             Kwestia przygotowania się na niebezpieczeństwo wystąpienia wypadku nurkowego.

1.      Zarządzanie ryzykiem – ryzyka łączącego się z uprawianiem nurkowania a także z uprawianiem zawodu DM/Instruktora nurkowania nie da się całkowicie wyeliminować:

·        absolutnie należy o tym wiedzieć

·        niezbędna jest akceptacja poziomu ryzyka łączącego się z określonym rodzajem nurkowania (na kursach niezbędne jest podpisanie stosownych dokumentów o zapoznaniu się z ryzykiem) poziomem ryzyka należy zarządzać - aktywnie kształtując ryzyko w celu jego zmniejszenia

·        W odniesieniu do zdrowia nurka zarządzanie ryzykiem polega na:

o   redukcji ryzyka - konserwatywne planowanie i realizowanie nurkowania

o   przeniesieniu ryzyka - ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków NW (w  wyjazdach do baz i centrów NW jest najczęściej w cenie imprezy – warto to sprawdzić)

·         W zakresie odpowiedzialności prawnej lub dyscyplinarnej QA zarządzanie ryzykiem polega na:

o  dokumentacja poświadczająca prowadzenie szkolenia zgodnie ze standardami: przechowywanie dokumentacji 7 lat, Zwolnienie z Odpowiedzialności (Certyfikat Zrozumienia) oraz Założenie Ryzyka, Oświadczenie Medyczne, Zrozumienia Standardów Bezpiecznego Nurkowania, testy, quizy, egzaminy, kopie: PIC, Refferal

o  przeniesienie ryzyka – ubezpieczenie instruktora od odpowiedzialności cywilnej OC, wymaganie zaświadczeń lekarskich  o braku przeciwwskazań do uprawiania nurkowania przez kursantów

o  redukcja ryzyka – konserwatywne planowanie, wykonywanie, nadzór nad nurkowaniami (w sytuacji konieczności - odwołanie, zmiana miejsca, zmniejszenie relacji instruktor-student)

V.                Zasady prawidłowego postępowania w razie wystąpienia wypadku nurkowego

1.      Pierwszeństwo ma ratowanie życia i zdrowia (CPR, powiadomienie komory, droga ewakuacji, pozycja bezpieczna, tlen)

2.      Sposób postępowania w przypadku wynurzenia awaryjnego kontrolowanego, które nie ma żadnych ujemnych następstw zdrowotnych:

·         w przypadku jeżeli kontrola wynurzenia była wymuszona kontynuować kontrolę także po wynurzeniu (asysta pod kątem wstrząsu, zapewnienia pływalności, holowanie wyczerpanego nurka)

·         jeżeli nie ma pewności co do zachowania prawidłowej prędkości wynurzania:

• upewnić się czy nie doszło do urazu ciśnieniowego płuc (czy plwocina nie zawiera krwi) a także czy nie ma objawów DCS
• a jeżeli nie to zanurzyć się ponownie i wykonać przystanek bezpieczeństwa oddychając tlenem lub czynnikiem oddechowym o jak największej zawartości tlenu

·         odczekać z rozpoczęciem następnego nurkowania do pełnej desaturacji (wg wskazań komputera) a także powrotu stanu psychofizycznego do pełnej równowagi

·         omówić szczegółowo z członkami grupy biorącej udział w nurkowaniu dla celów szkoleniowych odtwarzając precyzyjnie przebieg wynurzenia przy pomocy odczytów z komputera/ów i wskazując na elementy stanowiące czynnik zagrożenia.

·         o ile jest to wymagane sporządzić i przesłać raport zgodnie z wymogami organizacji szkoleniowej, wg standardów której zostało przeprowadzone nurkowanie.

3.      Sposób postępowania w przypadku niekontrolowanego wynurzenia awaryjnego /wypadku nurkowego:

·         należy bezwzględnie najwcześniej jak to jest możliwe podjąć kontrolę nad nurkiem, który uległ wypadkowi i postępować zgodnie z procedurą ratowniczą organizacji w której zostało przeprowadzone nurkowanie. W każdym jednak przypadku priorytetem jest zapewnienie podstawowych czynności życiowych (krążenia i oddychania)

·         jeżeli jest to niezbędne wezwać służby medyczne i zapewnić transport do centrum hiperbarycznego

·         jeżeli jest to niezbędne podać tlenu i ułożyć w pozycji bezpiecznej

·         zabezpieczyć sprzęt, dokumentację wg wymogów organizacji szkoleniowej, wg standardów której zostało przeprowadzone nurkowanie – może to być potrzebne dla celów służb dochodzeniowych oraz QA organizacji szkoleniowej

·         sporządzić i przesłać raport zgodnie z wymogami organizacji szkoleniowej, wg standardów której zostało przeprowadzone nurkowanie i DAN

·         zgłosić wypadek Policji i współpracować ze służbami dochodzeniowymi

·         omówić szczegółowo z członkami grupy biorącej udział w nurkowaniu, a także w centrum nurkowym dla celów szkoleniowych odtwarzając precyzyjnie przebieg wynurzenia przy pomocy odczytów z komputera/ów i wskazując na elementy stanowiące czynnik zagrożenia.

4.      Analizowanie i raportowanie przebiegu wynurzenia awaryjnego/wypadku nurkowego

·         Uczestnicy wynurzenia awaryjnego, podobnie jak np. osoby uczestniczące w wypadku drogowym, ze względu na szybkość rozwoju wydarzeń w jego trakcie i stresujący charakter zdarzenia podają różne, często sprzeczne wersje przebiegu sytuacji. Z tego względu w każdym przypadku wynurzenia awaryjnego jak i wypadku nurkowego należy poddać wynurzenie szczegółowej analizie, bowiem praktyczna wiedza uzyskana w ten sposób stanowi istotny wkład do procesu szkolenia i ma znaczenie prewencyjne.

·         Poza analizą do celów szkoleniowych opisywane zdarzenia nurkowe podlegają różnym  procedurom raportowania. Należy podkreślić, że chodzi tutaj o powiadomienie organizacji ratowniczych i szkoleniowych o zaistniałym zdarzeniu po zakończeniu akcji ratowniczej, która ma absolutny priorytet, niezależnie od powiadomienia DAN/DES/centrum hiperbarycznego/służb medycznych dokonanego w ramach prowadzonej akcji ratowniczej. Raportowanie stanowi podstawę opracowań statystycznych, naukowych, usprawniania procedur oraz kontroli jakości pracy instruktorów i innych osób prowadzących lub zabezpieczających nurkowania (Quality Assurance).

·          Różne organizacje nurkowe wymagają raportów w różnej formie i o różnej szczegółowości:

o  DAN Zdarzenia nurkowe, które przyczyniły się do znacznego zmniejszenia poziomu bezpieczeństwa nurkowania członkowie DAN powinni raportować do właściwego oddziału DAN. W Polsce jest to DAN E POLSKA przy Krajowym Ośrodku Medycyny Hiperbarycznej. Są one umieszczane w bazie danych wypadków (zdarzeń) nurkowych. Analiza zgromadzonych informacji pozwala na opracowanie statystyczne występowania takich zdarzeń i wyciąganie udokumentowanych wniosków w celu poprawy bezpieczeństwa nurkowania. Wyniki analizy są przedstawiane w corocznych sprawozdaniach.

o  PADI wymaga złożenia formularza „Raportu ze zdarzenia” (Incident Report) w przypadku jeżeli w trakcie nurkowania zdarzy się coś, co spowoduje przerwanie nurkowania lub skutkuje koniecznością udzielenia nurkowi pierwszej pomocy (w tym terapii hiperbarycznej). Poza tym PADI określa sposób postępowania po wypadku (zdarzeniu) wg jasno sformułowanych wskazówek (w kwestii zabezpieczenia dowodów, współpracy z organami dochodzeniowymi itp.)

o  KDP/CMAS wymaga zawarcia informacji o zdarzeniu nurkowym/wypadku w sprawozdaniu rocznym, będącym podstawą do wpisu na listę instruktorów uprawnionych do prowadzenia szkolenia w kolejnym roku. Niepisana dobra praktyka nakazuje telefoniczne zawiadomienie KDP bezpośrednio po wypadku.

VI.             Analiza powodów wypadków nurkowych –

1.      Czynniki zagrożenia:

·         subiektywne odczucie braku możliwości oddychania lub niewystarczającej wentylacji. Sformułowanie „subiektywne” jest uprawnione ponieważ to odczucie może pojawić się nawet przy pełnej butli i sprawnym automacie np. w wyniku wystąpienia zadyszki. 

Przyczynami odczucia braku możliwości oddychania lub niewystarczającej wentylacji są:

• Rzeczywisty brak czynnika oddechowego - kiedy nurek dowiaduje się o braku powietrza z narastających gwałtownie oporów oddechowych. Powodem jest brak monitorowania zużycia czynnika oddechowego lub zignorowanie wskazania przyrządu do pomiaru ciśnienia (manometru, nadajnika lub komputera z transmisją danych o ciśnieniu) względnie informacji o braku transmisji danych o ciśnieniu z nadajnika. W literaturze podaje się także zamarznięcie automatu w pozycji zamkniętej – jednak nie miałem dotychczas z takim przypadkiem do czynienia. 
• Niewystarczająca ilość czynnika oddechowego – kiedy nurek nie otrzymuje ilości adekwatnej do swojego aktualnego zapotrzebowania na czynnik oddechowy pomimo jego wystarczającego zapasu w butli. Powodem może być zadyszka a  historycznie używanie automatu o słabych parametrach na dużych głębokościach.
• Nadmierna ilość czynnika oddechowego – kiedy nurek oddycha z automatu wzbudzonego lub zamarzniętego w pozycji otwartej. Powodem pierwotnym może być złe wyregulowanie automatu, nieprawidłowa technika oddychania (o tym więcej w dalszym ciągu), jednoczesne branie wdechu i używanie inflatora BCD lub suchego skafandra z jednego I stopnia względnie przechłodzenie automatu przy ujemnych temperaturach przed wejściem do wody.
• Urojony brak czynnika oddechowego – kiedy nurek w nieprawidłowy sposób interpretuje wskazania  przyrządów do pomiaru ciśnienia lub kalkulowania zapasu czynnika oddechowego. W czasie pierwszego nurkowania z nowym komputerem nurek nieprawidłowo zinterpretował informację o pozostałym „0” czasie pobytu na danej głębokości jako informację o stanie ciśnienia powietrza i rozpoczął bez żadnego sygnału gwałtowne wynurzenie i dopiero po przyjęciu podanego mu automatu udało się go zatrzymać i przekonać o rzeczywistym stanie zapasu powietrza w butli.
• Możliwym, ale historycznym już powodem, jest nieprawidłowa reakcja nurka w sytuacji używania zaworu odcinającego z urządzeniem rezerwy – po pojawieniu się oporów oddechowych błędnie interpretowanych jako rzeczywisty brak czynnika oddechowego następuje podjęcie decyzji awaryjnego wynurzenia zamiast otwarcia zaworu rezerwy. Kilkakrotnie korzystałem z tego, kiedy spanikowany partner po zasygnalizowaniu braku powietrza i otrzymaniu ustnika nie oddał go w czasie wynurzenia (w założeniu „partnerskiego”) aż do powierzchni – po prostu otwierałem zawór rezerwy i korzystałem z  automatu partnera.
• Do blokady możliwości oddychania może również dojść w przypadku nagłego zalania twarzy wodą. Blokada może być spowodowana dostawaniem się wody przez nos do krtani lub obawą przed tym (brak treningu w oddychaniu bez maski) a także niską temperaturą wody, która u niektórych osób w kontakcie z twarzą powoduje utrudnienia w oddychaniu. Do nagłego zalania twarzy wodą może dojść np. w wyniku nieprawidłowego (gwałtownego) zdjęcia maski w trakcie ćwiczeń lub jej zrzucenia w wyniku szamotaniny przy próbie opanowania sytuacji, złej pozycji (błędu) w oddychaniu partnerskim, nieostrożnym ruchu partnera, który używa rąk do kontroli pływalności wreszcie awarii części twarzowej maski albo pęknięcia paska.

·         Trudności oddechowe w wyniku zakrztuszenia się nurka w wyniku dostania się wody do dróg oddechowych. Wywołanie efektu krztuszenia się/kaszlu nie wymaga dużej ilości wody - efekt może wywołać nawet pojedyncza kropla wody, która dostanie się do tchawicy lub krtani. Sytuacje kiedy może dojść do zakrztuszenia: ćwiczenie wyjęcia ustnika, zmiana czynnika oddechowego, trudność przedmuchania maski pełnotwarzowej, wykonywanie gwałtownych wdechów np. w czasie zadyszki – w wyniku zadziałania mechanizmu opisanego poniżej a także kiedy nurek oddycha z wzbudzonego lub zamarzniętego automatu i obejmuje luźno wargami ustnik w celu umożliwienia wypływu nadmiaru czynnika oddechowego pomiędzy wargami i ustnikiem.

·         Awaria sprzętu postrzegana jako istotna z punktu widzenia możliwości dokończenia nurkowania zgodnie z planem – awarie istotne to nie tylko takie, które stanowią bezpośredni czynnik zagrożenia (w wyniku których następuje utrata czynnika oddechowego lub pływalności) ale także te, w wyniku których nurek traci jakikolwiek istotny backup.

• Awaria powodująca gwałtowną utratę pływalności spowodowana rozszczelnieniem suchego skafandra lub awarią BCD (np. pęknięcie węża karbowanego lub odkręcenie się węża karbowanego od BCD).
• Awaria powodująca trudny lub niemożliwy do kontrolowania przyrost pływalności (utrata części lub całego balastu - do kontrolowanego wynurzenia w tej sytuacji niezbędna jest pomoc partnera w celu spowolnienia tempa wypłynięcia; awaria inflatora BCD lub zaworu dodawczego suchego skafandra polegająca na stałej inflacji – do kontrolowanego wynurzenia wystarczy odpięcie węża od inflatora/zaworu dodawczego i zapewnienie odpowiedniego tempa wynurzenia.
• Awaria węża średniego ciśnienia (w przypadku pęknięcia węża LP ubytek czynnika oddechowego jest porównywalny z wypływem z automatu zamarzniętego w pozycji otwartej). Pęknięcie węża wysokiego ciśnienia jest widowiskowe – wygląda groźnie jednak ze względu na stosowanie małych średnic w konstrukcji gniazda HP w I stopniu automatu, utrata czynnika oddechowego jest w istocie dużo mniejsza. Niemniej jednak awaria ta wpływa poprzez psychikę na zwiększone zużycie czynnika oddechowego co w połączeniu z brakiem możliwości odczytu ciśnienia w butli na manometrze, uzasadnia wynurzenie awaryjne.
• Awaria komputera – regułą jest wynurzenie awaryjne nawet w nurkowaniach technicznych, kiedy zawsze mamy backup w postaci komputera zapasowego lub głębokościomierz, zegarka i tabel dekompresyjnych i to nie z powodu braku możliwości wykonania dekompresji tylko z powodu braku backupu.
• Awaria automatu – brak podawania, nieadekwatne do zapotrzebowania podawanie czynnika oddechowego zostały omówione powyżej.
• Awaria manifoldu zespołu butli (najczęściej rozszczelnienie lub znaczące trudności w kręceniu pokrętłami zaworów odcinających).
• Awaria oświetlenia lub wyczerpanie zasilania. Paradoksalnie najgorsza sytuacja następuje po awarii oświetlenia o dużej mocy, w warunkach słabego/braku oświetlenia zewnętrznego (noc, duża głębokość) ze względu na momentalne przejście z pełnej widoczności w całkowity brak widoczności. Jeżeli natomiast dochodzi do stopniowego osłabiania mocy świecenia latarki nurek ma czas przybliżyć się do partnera i przygotować backupowe źródło światła.
• Utrata lub istotna awaria maski – wyżej zostały omówione potencjalne problemy z tym związane

·         Stan psychiczny nurka:

• Uczucie lęku wywołanego głęboką narkozą azotową sytuacja taka 1:1, postrzegana jako wpływanie do pionowej rury, była powodem rozpoczęcia gwałtownego wypłynięcia nurka z 40 m a następnie utraty panowania nad tempem wynurzenia, jednak po złapaniu nurka i wyhamowaniu prędkości już na głębokości 30 m objawy minęły umożliwiając kontynuację  nurkowania
• Uczucie lęku wywołane zagubieniem się nurka - teoretycznie rzecz ujmując sytuacja taka powinna należeć do rzadkości, bowiem nurek odczuwający obawę w trakcie nurkowania trzyma się zazwyczaj blisko bardziej doświadczonego partnera, jednak jak wynika ze statystyk bywa przyczyną wypadków.
• Narastanie stanu lękowego  w wyniku stresującego przebiegu nurkowania (zła widoczność, brak/trudność utrzymania wzajemnej asekuracji,

·         Stan fizyczny nurka:

• wyczerpanie fizyczne nurka, z którego nie zdaje on sobie sprawy  (przyspieszony oddech, nieskoordynowane ruchy);
• wymioty, utrata orientacji przestrzennej (prawdopodobne zatrucie czynnikiem oddechowym (4 przypadki – wymioty, wyraźna utrata orientacji przestrzennej partnera w wyniku napełnienia butli powietrzem zawierającym zanieczyszczenia);
• potwierdzony przez ponawianie nadawania sygnałów różnymi metodami (optyczne, dźwiękowe, dotykowe) brak odpowiedzi na jakiekolwiek sygnały (panika bierna, stupor);
• utrata przytomności (1 przypadek utraty przytomności w wyniku poważnego przypadku narkozy azotowej na głębokości 40m u partnera, który odzyskał przytomność dopiero na powierzchni).

·         Zagrożenie zidentyfikowane w wyniku analizy sytuacji stwierdzenie dużego prawdopodobieństwa wystąpienia problemów własnego zatrucia czynnikiem oddechowym (wynurzenie z  głębokości 80m – od 40m pogłębiała się w przykra woń oleju w czynniku oddechowym – jak się okazało w wyniku sporządzenia trimixu przy pomocy sprężarki, która uległa awarii),

·         Błędy w technice nurkowania, zachowanie, stan partnera 

• stwierdzenie istotnych błędów w technice nurkowania partnera, które zagrażają bezpieczeństwu (np. nieprawidłowe kontrolowanie pływalności co można stwierdzić po powtarzającym się rękoczynie podpierania się o dno a rzadziej przytrzymywania się dna/ściany), co nie gwarantuje prawidłowego kontrolowania pływalności podczas wynurzenia – szczególnie w warunkach awaryjnych,
• błąd w zastosowaniu procedur awaryjnych, który może prowadzić do kumulacji czynników zagrożenia (nie przyjęcie/pobranie automatu zapasowego),
• błąd w zastosowaniu procedur dekompresyjnych (może skutkować wydłużeniem czasu dekompresji co wymaga większej ilości dekompresyjnego czynnika oddechowego)
• wyjęcie/wyplucie automatu, które nie jest częścią procedur zamiany czynnika oddechowego lub procedur ratowniczych
• każde nieadekwatne zachowanie partnera, które może świadczyć o pojawieniu się lub możliwości wystąpienia czynnika zagrożenia
• zaplątanie się lub uwięźnięcie partnera

·         Kumulacja niekorzystnych elementów stanu psychofizycznego – może stać się czynnikiem zagrożenia jeżeli kumulacja lęku i zmęczenia spowoduje na tyle istotne zwiększenie intensywności oddychania, że spowoduje subiektywne odczucie braku możliwości oddychania lub niewystarczającej wentylacji.

2.      Czynniki powodujące utratę przytomności:

·         NZK, zawał serca, udar mózgu, - w części przypadków de facto nie są wypadkami nurkowymi, jeżeli nie są spowodowane czynnikami dotyczącymi przebiegu nurkowania

·         zatrucie w wyniku zanieczyszczenia czynnika oddechowego,

3.      Część czynników zagrożenia dotyczy odczuć fizycznych – dotyczących fizycznego stanu organizmu nurka - te są łatwe do uświadomienia i wyraźnie dostrzegalne (także dla partnera). Część dotyczy sfery psychiki i także większość z nich nurek sobie uświadamia. Niektóre czynniki zagrożenia pozostają jednak nieuświadomione (stres związany z nurkowaniem pod presją grupy lub przeciążeniem zadaniami) dopóki na zasadzie sprężenia zwrotnego nie spowodują u nurka odczuć fizycznych lub uświadomionych odczuć psychicznych.

VII.          Analiza przebiegu zdarzeń prowadzących do wypadku nurkowego

1. Stres Zarówno fizyczne jak i psychiczne czynniki zagrożenia prowadzą do powstawania stresu, którego poziom wywiera decydujący wpływ na zachowanie nurka w łańcuchu wydarzeń, których źródłem jest czynnik zagrożenia. Stres powoduje wzmożone wydzielanie adrenaliny, co skutkuje przyspieszeniem oddechu oraz akcji serca. Jest to przykład fizycznego efektu stresu, który może być źródłem kolejnych czynników zagrożenia. Dla przykładu przyspieszenie oddechu przy zachowaniu dotychczasowej jego głębokości powoduje znaczący wzrost oporów oddechowych. Przy zachowaniu niezmienionej wentylacji minutowej oznacza zaś spłycenie wdechu i możliwe odczucie niewystarczającej wentylacji. Psychicznym efektem stresu może być zawężenie percepcji. Do pewnego stopnia jest to korzystne, bowiem umożliwia skupienie się na czynniku zagrożenia i prawidłowym rozwiązaniu problemu. Nadmierne zawężenie percepcji może jednak prowadzić do:

§  nieprawidłowej analizy sytuacji poprzez wyolbrzymianie rozmiaru problemu, z  którym nurek ma do czynienia,

§  braku możliwości ustalenia źródła zagrożenia,

§  wyboru niewłaściwej procedury ratowniczej

a więc generalnie prowadzi do ograniczenia możliwości prawidłowego działania.

Zarówno efekty fizyczne jak i psychiczne stresu na zasadzie sprzężenia zwrotnego wzajemnie się napędzają potęgując stres. Na dalszy rozwój sytuacji, poprzez możliwość kontroli poziomu stresu, zasadniczy wpływ mają omówione poniżej: stan psychofizyczny nurka w momencie wystąpienia czynnika zagrożenia i przygotowanie nurka do jego wystąpienia.

2. Chęć bezzwłocznego wynurzenia się - zawarte w definicji wynurzenia awaryjnego sformułowanie wynurzenie bezzwłoczne nie oznacza, że wynurzenie powinno rozpocząć się natychmiast po wystąpieniu czynnika zagrożenia ani, że musi oznaczać bezpośrednie wynurzenie na powierzchnię - oznacza, że wynurzenie powinno zostać rozpoczęte bez zbędnej zwłoki. Zwłokę w tym kontekście stanowiłoby podjęcie czynności zbędnych z punktu widzenia bezpieczeństwa wynurzenia. Zwłoki nie stanowi natomiast czas niezbędny na identyfikację problemu, podjęcie decyzji o sposobie postępowania, zawiadomienie partnera o wystąpieniu czynnika zagrożenia i uzyskanie od niego stosownej pomocy lub zorientowanie się, że partner jest poza zasięgiem skutecznego udzielenia pomocy - wszystko to wyklucza natychmiastowe rozpoczęcie wynurzenia.

Ponadto wynurzenie nie zawsze może, powinno czy też musi odbywać się bezpośrednio na powierzchnię. Takich sytuacji jest sporo nawet nie licząc zasady odbycia przystanku bezpieczeństwa (3/3, 3/5) po każdym nurkowaniu. Do wynurzeń, które nie mogą bezpośrednio osiągnąć powierzchni należą wszystkie wynurzenia z nurkowań wymagających odbycia dekompresji,  nurkowania, w których została istotnie przekroczona dozwolona (przez tabele, komputer) prędkość wynurzania. Dobrą praktyką jest także wstrzymanie wydobycia nurka w trakcie drgawek (faza kloniczna), które wystąpiły jako następstwo zatrucia tlenowego (CNS) do czasu ustąpienia drgawek, jako że potencjalnie towarzyszący drgawkom skurcz krtani może być powodem uniemożliwienia stosownego zmniejszania ciśnienia czynnika oddechowego w płucach i w konsekwencji prowadzić do wystąpienia urazu ciśnieniowego płuc.

Do wynurzeń, które nie powinny - należą nurkowania, w których została przekroczona dozwolona (przez tabele, komputer) prędkość wynurzania.

Do wynurzeń, które nie muszą - należą nurkowania, do przeprowadzenia których używa się więcej niż jednego czynnika oddechowego i w których powodem wynurzenia jest właśnie brak jednego z czynników a w trakcie wynurzenia możliwa (wskazana) jest zmiana na oddychanie innym dostępnym czynnikiem oddechowym (własnym lub partnera).

3. Obawa o życie. Pierwotną przyczyną podjęcia decyzji rozpoczęcia wynurzenia awaryjnego może być jeden lub kumulacja kilku czynników zagrożenia jednak przyczynę bezpośrednią stanowi obawa o zdrowie i życie odczuwana w stopniu, który uzasadnia podjęcie subiektywnej decyzję o rozpoczęciu wynurzenia. Intensywność obawy jest zależna od poziomu stresu, któremu podlega nurek i w decydującej mierze determinuje przebieg dalszych wydarzeń. Jak już wspomniałem możliwość kontroli poziomu stresu zależy od interakcji omówionych poniżej czynników: stanu psychofizycznego nurka w momencie wystąpienia czynnika zagrożenia i przygotowania nurka do jego wystąpienia. Wynikiem wspomnianej interakcji jest określone zachowanie, które mieści się w skali od paniki do zachowania w pełni racjonalnego. To ostatnie prowadzi do uruchomienia procedur ratowniczych  i o ile uda się je wdrożyć i kontrolować ich przebieg mamy do czynienia z wynurzeniem kontrolowanym. Panika powoduje najczęściej wynurzenie instynktowne i nie podlegające kontroli.

Sposób realizacji podjętej decyzji wynurzenia awaryjnego lub wynurzenia instynktownego jest ściśle związany z psychofizycznym stanem nurka w momencie wystąpienia czynnika zagrożenia. Istnieje sprzężenie zwrotne pomiędzy stanem psychofizycznym a przebiegiem procesu wynurzenia awaryjnego. Im lepszy stan psychofizyczny tym bardziej racjonalna realizacja wynurzenia awaryjnego a z kolei im lepiej przebiega proces wynurzenia tym lepszy aktualny stan psychofizyczny nurka.

Na stan psychofizyczny nurka w momencie zanurzenia – niejako a priori - ma wpływ podwyższone ciśnienie otoczenia (hiperbaria), które powoduje okreslone zmiany fizjologiczne.  Hiperbaria, niezależnie, czy mamy z nią do czynienia w zanurzeniu czy komorze hiperbarycznej, powoduje u wszystkich nurków reakcję tzw. „odruchu na nurkowanie” („diving reflex”) w postaci zwolnienia akcji serca (bradykardia), zwolnienia i pogłębienia oddechu – dotyczy on zatem w zasadzie w podobnym stopniu wszystkich nurków i w podobnym stopniu wpływa na przebieg nurkowania (niewielkie różnice mają charakter osobniczy, nieco większe wynikają z poziomu adaptacji do hiperbarii - wynikającego z częstotliwości zanurzeń).

Pierwszym i jak dowodzi praktyka ważniejszym elementem stanu psychofizycznego jest stan psychiki nurka. O stanie psychiki nurka w sposób uzależniony od cech osobniczych, decyduje fakt, że nurek rozpoczyna nurkowanie ze stresem „wstępnym”, który wynika z niezbędnych zmian łączących się z faktem przejścia z naturalnego środowiska człowieka - atmosfery ziemskiej do hydrosfery (zmiana trybu oddychania nos-usta, „agresywność” wody, która w wyniku niedopasowania maski drażni zarówno oczy jak i drogi oddechowe, wzrastające opory oddechowe, krępujący ruchy ubiór, niedopasowanie i ciężar sprzętu, trudności z opanowaniem pływalności). W tym zakresie pouczająca jest obserwacja zróżnicowania poziomu stresu u nurków na pierwszym treningu zawierającym ćwiczenie oczyszczania maski z wody. Na stan psychiki wywiera także poziom stresu wygenerowanego w związku z przebiegiem nurkowania. Poziom omawianych stresów „wstępnego i „wygenerowanego”, a także ich wpływ na psychikę nurka, ma charakter osobniczy i dynamiczny - maleje wraz z nabywaniem doświadczenia i wzrostem poziomu wyszkolenia w tempie uzależnionym od predyspozycji psychicznych i fizycznych nurka. Malejący poziom stresu jest ściśle powiązany ze wzrastającym poziomem zaufania do własnych umiejętności i do sprzętu a także do partnera (instruktora). Na stan psychiki wpływa również wizualizacja – wyobrażenie idealnego przebiegu nurkowania wraz z prawidłowym zachowaniem w każdej możliwej sytuacji. W sytuacji wystąpienia czynnika zagrożenia nurek działa pewniej skracając czas niezbędny na podjęcie decyzji o sposobie zachowania się (wyborze procedury ratowniczej). Stan psychiki w sytuacji wystąpienia czynnika zagrożenia objawia się w praktyce pełnym wachlarzem zachowań – od braku okazywania jakichkolwiek emocji do okazywanie skrajnie intensywnych emocji negatywnych (strach), od rzadkiej formy stuporu/paniki pasywnej (braku reakcji i możliwości wykonania jakiegokolwiek działania) do stanu paniki aktywnej.

Drugim elementem jest stan fizyczny, w jakim znajduje się organizm nurka w momencie wystąpienia czynnika zagrożenia a w szczególności jaki ma on zapas sił wynikający ze specyfiki organizmu (predyspozycje) i jego przygotowania wysiłkowego (kondycja) oraz przebiegu nurkowania (zmęczenie).

Dobry stan psychofizyczny nie powoduje zaburzenia przebiegu kluczowych procesów fizjologicznych a w szczególności oddychania i krążenia. Tym samym nie wpływa negatywnie na przebieg nurkowania.

Zły stan psychofizyczny może wpłynąć w sposób znaczący na przebieg nurkowania. Stres w sytuacji, kiedy występują pojedyncze elementy pogarszające stan psychofizyczny, prowadzi to do zwiększenia intensywności wentylacji (zużycie czynnika oddechowego) i w najlepszym razie powoduje skrócenie czasu nurkowania. Sytuacja komplikuje się, jeżeli dochodzi do kumulacji elementów pogarszających stan psychofizyczny. W szczególności jeżeli na składniki, z którymi nurek rozpoczyna nurkowanie zarówno psychiczne (stres „wstępny”) jak i fizyczne (brak predyspozycji i słaba kondycja) nałoży się generujący poziom stresu przebieg nurkowania (trudne warunki hydrologiczne, słaba widoczność). Stres stanowiący wynik takiego układu niekorzystnych czynników stanu psychofizycznego w praktyce sam w sobie stanowi czynnik zagrożenia.

Sposób realizacji wynurzenia awaryjnego zależy nie tylko od aktualnego stanu psychofizycznego ale także od przygotowania nurka do wystąpienia czynnika zagrożenia.

W przypadku jeżeli reakcja na zagrożenie została wyuczona w trakcie stosownych ćwiczeń – proces wynurzenia może przebiegać w sposób kontrolowany. Kontrola procesu oznacza świadome podejmowanie racjonalnych działań stanowiących kolejne elementy stosownej procedury ratowniczej. Warunkiem kontroli procesu jest dokonanie identyfikacji czynnika zagrożenia, rozpoznanie sytuacji, która implikuje określone możliwości  działania i wybór prawidłowej procedury ratowniczej. Po wyborze procedury rozpoczyna wynurzenie wspólnie z partnerem (lub w przypadku braku partnera wynurza się sam) kontrolując przebieg a w szczególności prędkość wynurzenia (wynurzenie w pełni kontrolowane). Do kontroli wymuszonej może dojść w wyniku opanowania nurka wynurzającego się w sposób niekontrolowany przez jego partnera. Wynurzenie może też przebiegać w sposób niekontrolowany, kiedy nie dochodzi do identyfikacji czynnika zagrożenia lub wynikająca z jego identyfikacji sytuacja stanowi dla nurka zaskoczenie i przerasta jego możliwości. Taka sytuacja wyjściowa często prowadzi do rozpoczęcia wynurzenia nie w drodze świadomej decyzji lecz instynktownie i przebiega nie tylko bez monitoringu podstawowych parametrów wynurzenia (prędkości, limitów dekompresyjnych, bezpieczeństwa) ale nawet bez samokontroli (kontroli oddechu/wydechu) – w sposób paniczny najczęściej z przekroczeniem bezpiecznej prędkości wynurzania.

Łatwo dostrzec, że na podział wynurzeń awaryjnych na kontrolowane i niekontrolowane nakłada się podział na wynurzenia pojedyncze i partnerskie. Wynurzenie pojedyncze jest wykonywane samotnie na skutek braku możliwości zawiadomienia partnera o wystąpieniu czynnika zagrożenia, względnie w przypadku jeżeli nurek zareaguje na czynnik zagrożenia paniką i rozpocznie samotne wynurzenie a jego partner nie podejmie próby lub próba opanowania nurka zakończy się niepowodzeniem wreszcie w przypadku zagubienia partnera. Wynurzenie partnerskie jest wykonywane przez nurka po wystąpieniu czynnika zagrożenia w asyście jego partnera niezależnie czy do kontrowania wynurzenia dojdzie w wyniku współpracy nurków czy też w wyniku opanowania nurka mającego problemy przez jego partnera a także niestety, gdy mamy do czynienia z niekontrolowanym wynurzeniem zespołu dwóch (lub więcej) nurków.

W związku z wprowadzoną powyżej systematyką możliwe są następujące kombinacje przebiegu wynurzeń awaryjnych:

·         pojedyncze kontrolowane

·         partnerskie kontrolowane

·         pojedyncze niekontrolowane -> partnerskie w pełni kontrolowane

·         pojedyncze niekontrolowane -> partnerskie z kontrolą wymuszoną

·         pojedyncze niekontrolowane

·         partnerskie niekontrolowane

·         pojedyncze niekontrolowane -> partnerskie niekontrolowane

·         partnerskie kontrolowane -> partnerskie niekontrolowane (utrata kontroli)

Z oczywistych względów a w szczególności z powodu możliwości kontroli tempa wynurzania i oddechu (a przy wynurzeniu bez czynnika oddechowego - tylko adekwatnego tempa wydechu) najbardziej bezpieczne (najmniej ryzykowne) są wynurzenia partnerskie w pełni kontrolowane, stopień ryzyka narasta zarówno przy wynurzeniach pojedynczych kontrolowanych a także partnerskich z kontrolą wymuszoną, natomiast wynurzenia niekontrolowane, które zgodnie z powyższymi wywodami od momentu utraty kontroli stają się wypadkiem nurkowym, są obciążone ogromną dozą ryzyka. Znane mi są z literatury i Internetu przypadki wynurzeń niekontrolowanych zakończonych pomyślnie – bez uszczerbku zdrowia lub utraty życia uczestników nurkowania ale podobnie jak w przypadku wypadków komunikacyjnych decyduje o tym łut szczęścia, który jako czynnik nieprzewidywalny, w żadnym przypadku, nie może być uwzględniany w planowaniu nurkowania.

Przed dokonaniem klasyfikacji czynników zagrożenia należy jeszcze dokonać podziału na czynniki bezpośrednie, czyli takie, które faktycznie zaistnieją, niezależnie czy są rzeczywiste czy urojone (fakt ich istnienia lub rozmiar mają źródło w psychice nurka) oraz potencjalne, czyli takie, które mogą wystąpić w przyszłości, niezależnie czy wynika to z oceny sytuacji czy z utraty/awarii sprzętu zapasowego (backupu). Prawidłowa technika nurkowania nakazuje traktować te zagrożenia identycznie – zarówno bezpośrednie, jak i potencjalne uzasadniają rozpoczęcie wynurzenia awaryjnego. Różnica pomiędzy nimi tylko z pozoru jest duża, bowiem nigdy nie wiadomo jak szybko zagrożenie potencjalne może przejść w zagrożenie bezpośrednie lub przyczynić się do jego wystąpienia a ponadto do obydwu w identycznym stopniu odnoszą się uwagi dotyczące poziomu stresu i jego wpływu na przebieg wynurzenia awaryjnego.

4. Niebezpieczne sytuacje i błędy występujące/popełniane w sytuacji zagrożenia:

·         Pierwszym ogniwem łańcucha wydarzeń bywa brak wzajemnej asekuracji czyli okresowego monitorowania zachowania/stanu/położenia partnera.

·         W sytuacji, kiedy wystąpi czynnik zagrożenia i nurek zamierza zasygnalizować ten fakt partnerowi to brak partnera w spodziewanym miejscu powoduje odruch lub decyzję rozpoczęcia wynurzenia pojedynczego. Ładunek stresu wynikający z braku partnera jest znaczący zawsze (także dla instruktora, który utraci kontakt z partnerem, z obawy o jego bezpieczeństwo), jednak w warunkach sytuacji zagrożenia może stanowić powód paniki i przyczynę podjęcia decyzji wynurzenia pojedynczego. Brak partnera w tym ujęciu oznacza:

• rzeczywisty brak partnera – partner jest poza zasięgiem widoczności (np. w wyniku zagubienia się)
• urojony brak partnera – partner jest w zasięgu ale nie jest dostrzegany:

• brak wynikający z racjonalnych oczekiwań – brak partnera w miejscu gdzie jest spodziewany zgodnie z planem nurkowania (ustalona pozycja i odległość) lub przebiegiem nurkowania (gdzie partner był wcześniej w trakcie nurkowania)
• brak wynikający z irracjonalnych zachowań (zaniechanie ustalenia położenia partnera, urojona pozycja wynikająca ze stresu). Nurek z niewielkim doświadczeniem z reguły stara się trzymać blisko instruktora lub partnera którego uważa za gwarancję bezpieczeństwa – i podświadomie od tej osoby w razie wystąpienia czynnika zagrożenia chciałby uzyskać pomoc a kiedy taka sytuacja rzeczywiście wystąpi szuka w grupie tej określonej osoby zamiast zasygnalizować problem najbliższemu partnerowi a od innej pomocy nie przyjmie ani o nią nie prosi – postrzega sytuację jako brak partnera – w tych okolicznościach określonego partnera.

·         Brak partnera powoduje podobny łańcuch zdarzeń jak zbyt duża odległość pomiędzy partnerami. Pojęcie zbyt dużej odległości ma wymiar subiektywny w odniesieniu do nurka sygnalizującego wystąpienie czynnika zagrożenia a zarazem obiektywny w odniesieniu do możliwości prawidłowej reakcji/udzielenia pomocy przez partnera (jest ściśle uzależniona od aktualnych warunków środowiska). Jest to zatem odległość zbyt duża na prawidłową reakcję/udzielenie pomocy przez partnera w określonej sytuacji. W praktyce oznacza dowolną odległość od 0 do „nieskończoności”, którą w nurkowaniu wyznacza zasięg widoczności (vide brak partnera):

• dowolnie mała odległość, która w subiektywnym odczuciu osoby, która ma problem, jest zbyt duża, żeby gwarantować otrzymanie pomocy. Dla zestresowanego nurka, który sygnalizuje wystąpienie czynnika zagrożenia skutkuje to istotnym pogłębieniem stresu i może stanowić przyczynę podjęcia decyzji wynurzenia pojedynczego
• nawet mała odległość, która obiektywnie jest nie do pokonania w sytuacji trudnych warunków hydrologicznych (prąd), przeszkód pomiędzy nurkami (elementy wraku), brak możliwości odwrócenia się w ciasnym przejściu, kwestie dekompresyjne (pobyt na różnych przystankach dekompresyjnych).

·         Zbyt duża zwłoka w reakcji lub reakcja nieadekwatna na sygnał o wystąpieniu czynnika zagrożenia. W sytuacji, kiedy podlegający stresowi nurek nadaje sygnał próbując racjonalnie zareagować na zaistniały czynnik zagrożenia – każda zwłoka lub reakcja nieadekwatna – nie przystająca do realnego zapotrzebowania (spowodowana np. poprzez niezrozumienie nadanego sygnału) może spowodować rozpoczęcie wynurzenia pojedynczego. W odróżnieniu od ćwiczeń, które przeprowadza się w kontrolowanych warunkach sytuacja awaryjna wymaga natychmiastowej i prawidłowej reakcji.

·         W sytuacji dużego zapotrzebowania na tlen (w wyniku nadmiernego wysiłku) na powierzchni w przypadku osoby, która nie ma właściwych nawyków oddechowych (nie przeszła stosownego treningu) może dojść do przejścia z oddychania nosem na oddychanie ustami. W przypadku zadyszki dzieje się tak zawsze a dodatkowo dla zmniejszenia oporów oddechowych usta są szeroko otwierane. Taki rozwój sytuacji pod wodą może skutkować osłabieniem lub uniemożliwieniem ścisłego obejmowania wargami ustnika automatu. W takiej sytuacji zdarza się, że nurek przytrzymuje automat ręką czując, że może on wypaść lub/i próbuje nacisnąć przycisk dodawczy na puszce automatu chcąc zwiększyć wentylację. Taki sposób obejmowania wargami ustnika w trakcie gwałtownych wdechów umożliwia, dostawanie się wody do jamy ustnej. To prowadzi zazwyczaj do przedostawania się wody głębiej:

• część mieszaniny powietrzno-wodnej dostaje się do dróg oddechowych i tam – w krtani i tchawicy może wywołać odruchowy kaszel i krztuszenie się;
• część mieszaniny powietrzno-wodnej jest połykana i dostaje się do żołądka pod ciśnieniem otoczenia. W trakcie wynurzenia w żołądku powstaje nadciśnienie, co może wymusić wymioty zarówno w trakcie wynurzenia jak i po wynurzeniu. Wymioty przynoszą natychmiastową ulgę nurkowi, odczuwającemu dyskomfort, który powoduje: wyraźny ucisk w brzuchu i dodatkowo poprzez ucisk na przeponę utrudnia akcję oddechową. Miałem z tym do czynienia 2-krotniena powierzchni po wynurzeniu - radzę w takiej sytuacji zejść z linii strzału. Poza tym spanikowany niedotleniony nurek traktuje wszystko (także partnera) jako obiekt, na którym chce się wesprzeć lub nawet na niego wyjść, w moim przypadku raz zakończyło się zalaniem skafandra po kurczowym uchwyceniu przez partnera manszety szyjnej w trakcie napełniania przeze mnie jego BCD

·         Pogłębianie się zadyszki poprzez niemożliwość zapewnienia właściwej wentylacji jak i opisane dostawanie się wody do jamy ustnej/krtani mogą doprowadzić do wyjęcia/wyplucia ustnika przez nurka i rozpoczęcia akcji niekontrolowanego wynurzania. Reakcje nurka w stanie aktywnej paniki są podświadome i dopiero badania podświadomości mogłyby wyjaśnić motywy takiego zachowania. Zazwyczaj nurek słabo albo w ogóle nie pamięta przebiegu zdarzenia po wystąpieniu czynnika zagrożenia a w każdym razie po przejściu na działanie instynktowne. W takim stanie nurek nigdy nie przyjmuje podawanego mu automatu. Taki stan instynktownego działania wynikający z paniki należy odróżnić od sytuacji, kiedy nurek po zgłoszeniu braku czynnika oddechowego w pełni świadomie oczekuje na pomoc partnera. Niektóre standardy nakazują w takiej sytuacji pokazanie a inne podanie partnerowi automatu zapasowego. Jeżeli oczekiwanie się wydłuża może się zdarzyć, że nurek sam pobierze automat zapasowy lub nawet wyjmie automat z ust partnerowi. Może się to zdarzyć również bez wcześniejszej sygnalizacji problemu. Takie zachowanie ma głęboki sens, bowiem w podświadomości nurka znajdującego się w takiej sytuacji optymalnym rozwiązaniem jest pobranie automatu, który działa – czyli automatu, z którego oddycha partner. Jest to tym bardziej prawdopodobne, im bardziej zawężona percepcja nurka (stres) jest zogniskowana na twarzy partnera (podczas próby nawiązania  kontaktu, oczekiwania na pomoc). Każda z opisanych sytuacji uzasadnia pewne zamocowanie w stałym miejscu zapasowego II stopnia automatu, do którego w takiej sytuacji można się podłączyć. W bardziej zaawansowanych technikach nurkowych wąż automatu podstawowego (tego, który podamy sygnalizującemu brak powietrza partnerowi a w innej sytuacji, ten który zostanie nam przez partnera zabrany) jest umieszczany na długim wężu (³ 200cm) co zapewnia wystarczającą swobodę wynurzającym się nurkom. W odróżnieniu od stanu paniki w przypadku świadomego działania jest duże prawdopodobieństwo, że nurek przyjmie oferowany mu automat.

W niektórych ze znanych mi ale już nie obowiązujących programach szkoleń było wykonywane ćwiczenie wynurzenia z wyjętym automatem w czasie którego wydech był wykonywany do wody i pełniło ono rolę identyczną z aktualnie stosowanym ćwiczeniem wynurzenia z ciągłym wydechem do automatu, który powinien pozostać w ustach. Ponadto w niektórych systemach zaleca się wykonywanie wydechu w taki sposób aby spowodować stałe wydawanie dźwięku (najlepiej ze względu na naturalne szerokie ułożenie ust - samogłosek „o” lub „a”). Wymuszone w ten sposób udrożnienie krtani gwarantuje bezpieczeństwo jego wykonania (umożliwia wypływ nadmiaru czynnika oddechowego w tempie zależnym od gradientu ciśnień płuca : ciśnienie hydrostatyczne, czyli automatyczne skorygowanie ewentualnego błędu nurka polegającego na zbyt wolnym wydechu). Ponadto ułatwia wykonanie opisanego ćwiczenia, bo nurek może na bieżąco słuchowo weryfikować skuteczność jego wykonywania. Pozbycie się automatu jest błędem, który może świadczyć, że jest wykonywane przez nurka działającego podświadomie w warunkach paniki. Oczywiście wyjęcie automatu nie zawsze świadczy o panice. W niektórych systemach stanowi element wstępny do sygnalizacji braku czynnika oddechowego  Jeżeli jednak jest to działanie w warunkach paniki pojawia się zagrożenie braku lub niewystarczającego tempa wykonania wydechu a to grozi wystąpieniem w trakcie wynurzania urazu ciśnieniowego płuc. W tej sytuacji najważniejsze staje się spowolnienie prędkości wynurzenia jednak utrzymanie jej w dopuszczalnych przez komputer/tabelę granicach chroni przed potencjalną DCS (szczególnie przy dłuższych zanurzeniach), jednak nie chroni przed urazem ciśnieniowym płuc, bo nie usuwa źródła zagrożenia jakim jest nadciśnienie w płucach w stosunku do malejącego ciśnienia otoczenia. Opisane powyżej zachowanie – wyplucie automatu przez nurka, który wpadł w panikę, połączone z nie przyjęciem podawanego automatu i poważnym zagrożeniem wystąpienia urazu ciśnieniowego płuc zaobserwowałem w trakcie trzech wynurzeń i mam, zasygnalizowane wyżej, przeświadczenie, że nurek nigdy w takiej sytuacji nie przyjmie podawanego automatu. Opieram je na założeniu, że nurek wypluwa/wyjmuje automat, bo ma podświadome przekonanie, że to automat stanowi przyczynę trudności w procesie oddychania. Fakt, że podajemy partnerowi automat, którym sami oddychaliśmy, tak ważny dla działającego świadomie przytomnego nurka, nie ma natomiast żadnego znaczenia dla nurka w stanie paniki aktywnej, który jest przekonany, że właśnie z powodu automatu ma problem oddechowy i nie weźmie do ust żadnego automatu - ani swojego zapasowego II stopnia ani automatu partnera.

Obserwacje poczynione w trakcie wspomnianych wynurzeń pozwalają jednak na sformułowanie bardziej optymistycznego wniosku, a mianowicie, że odpowiednie spowolnienie wynurzenia może jednak spowodować usunięcie wspomnianego źródła zagrożenia. Wykonanie skutecznego spowolnienia wynurzenia w omawianych przypadkach spowodowało najprawdopodobniej następujący fizjologiczny efekt: w miarę wynurzania receptory w płucach informowały, że płuca są  pełne, co u nurka, który odczuwał potrzebę wykonania wdechu, wywoływało potrzebę wcześniejszego wykonania wydechu. Jednak po wykonaniu wydechu fakt pobytu w zanurzeniu najwyraźniej blokował możliwość wykonania wdechu. Sytuacja w trakcie wynurzenia powtarzała się kilkakrotnie – byłem zdecydowany nie dopuścić do urazu ciśnieniowego płuc nawet doprowadzając partnerów do utraty przytomności w wyniku hipoksji i dzięki towarzyszącemu takiemu stanowi zwiotczeniu mięśni krtani wydobyć partnera po udrożnieniu dróg oddechowych a na powierzchni rozpocząć sztuczne oddychanie. We wszystkich jednak trzech przypadkach pomimo, że były spowodowane trudnościami w oddychaniu a zatem wynurzenie rozpoczynało się w warunkach niedotlenienia, partnerzy nie stracili przytomności pomimo, że wynurzenia (z 30, 35 i 40m) trwały według wskazań komputera ok. 2-2,5 min. We wszystkich przypadkach pierwszą czynnością partnerów po wynurzeniu było wykonanie głębokiego wdechu. Ze względu na fakt, że taki wdech wyklucza możliwość wystąpienia urazu ciśnieniowego płuc - odgłos spazmatycznego wdechu to jedno z najwspanialszych wrażeń dźwiękowych jakie znam.

·         Jeżeli nawet w przypadku zadyszki nie dochodzi do wyjęcia/wyplucia automatu to nurek odczuwa i sygnalizuje chęć natychmiastowego wynurzenia. Rozpoczęcie wynurzenia w trakcie zadyszki, ze względu na fakt, że wynurzający się i wykonujący jednocześnie głębokie wdechy nurek jest narażony na uraz ciśnieniowy płuc. Należy zatem w miarę możliwości doprowadzić do odzyskania przez nurka normalnego tempa i głębokości oddechu poprzez zatrzymanie/podtrzymanie i uspokojenie nurka na głębokości, na której wystąpił problem oddechowy. Sformułowanie „w miarę możliwości” oznacza – jeżeli uda się powstrzymać nurka przed wypłynięciem. O ile wsparcie psychiczne (asysta), lub podanie automatu o większej wydajności skutkuje pozytywnie, można próbować zmniejszać bardzo powoli głębokość co ma znaczenie dla redukowania zużycia czynnika oddechowego a nie grozi urazem ciśnieniowym płuc szczególnie na znacznej głębokości kiedy różnice ciśnień nie są proporcjonalnie duże. Jeżeli jednak nurek rozpocznie wynurzenie należy maksymalnie spowolnić jego prędkość.

·         Rozpoczęcie wynurzenia pojedynczego na wzbudzonym/zamarzniętym automacie w nurkowaniach rekreacyjnych jest ostatecznością wynikającą z braku partnera i jednocześnie braku/awarii zapasowego II stopnia. W przypadku jeżeli partner jest w pobliżu należy po zasygnalizowaniu pobrać wskazany (w nurkowaniach technicznych pobrać automat, którym partner oddycha) lub przyjąć podany automat. Błąd polegający na nie pobraniu/przyjęciu automatu od partnera pociąga kilka ujemnych następstw:    

• uniemożliwia zakręcenie zaworu odcinającego, w celu spowodowania odmarznięcia automatu.
• powoduje znaczne ograniczenie widoczności poprzez bąble ulatujące z wzbudzonego/zamarzniętego automatu. Jeżeli nastąpi eskalacja błędu poprzez porzucenie podstawowego zamrożonego/wzbudzonego automatu i przełączenie się na zapasowy II stopień to bąble czynnika oddechowego z porzuconego automatu dodatkowo pogarszają widoczność. Takie wynurzenie jest przeprowadzane w wypełnionej bąbelkami wodzie skutecznie utrudniając optyczną kontrolę przyrządów i partnera.

VIII.       Sposoby zapobiegania wystąpieniu czynników zagrożenia oraz minimalizowania ich skutków:

·         Technika nurkowania:

• bezwzględne stosowanie wzajemnej asekuracji
• dostosowanie poziomu trudności nurkowania do aktualnych możliwości psychofizycznych nurka (nie do posiadanych uprawnień) oraz do posiadanego sprzętu. Dotyczy to głównie głębokości i warunków hydrologicznych ale także skali trudności odwiedzanych obiektów (obecność sieci, wąskie przejścia)
• konserwatyzm w planowaniu i realizacji planu nurkowania a także w stosowaniu tabel i komputerów
• unikanie przydzielania zadań, które powoduje przeładowanie zadaniami ponad możliwości nurka
• wyuczenie prawidłowych technik oddychania, które zapobiegają zadyszce i wszystkim z tego wynikającym konsekwencjom ale także zamarznięciu automatu. Im głębsze nurkowanie tym większe znaczenie prawidłowych nawyków oddechowych. O ile przy płytkich nurkowaniach wystarczy pogłębić oddech aby zniwelować zwiększenie martwej objętości oddechowej o objętość puszki II stopnia automatu to w miarę zwiększania głębokości i jednocześnie gęstości czynnika oddechowego niezbędne jest zwolnienie tempa zarówno wdechu jak i wydechu i pogłębienie oddechu.
• ograniczanie wysiłku zarówno przed nurkowaniem jak i w trakcie nurkowania do poziomu, przy którym można zachować normalny rytm oddechowy
• zapewnienie możliwości uzyskania doskonałej pływalności neutralnej w każdych warunkach
• wyuczenie właściwej reakcji na każdy możliwy czynnik zagrożenia i systematyczny trening przypominający
• nie rozpoczynanie nurkowania lub rozpoczęcie wynurzenia awaryjnego w chwili kiedy jakikolwiek element backupowy przestaje działać, co oznacza, że od tego momentu nurkowanie jest prowadzone na urządzeniu rezerwowym. Wynika z tego oczywiście konieczność systematycznego monitoringu sprzętu od momentu jego przygotowania do zakończenia nurkowania

·         Sprzęt:

• bezwzględne przestrzeganie sprawdzania sprzętu przed nurkowaniem
• systematyczna konserwacja i serwisowanie sprzętu
• stosowanie standardów dublujących: nurkowanie z co najmniej jednym automatem posiadającym dwa II stopnie, dla nurkowań głębokich stosowanie dwóch I stopni automatów niezależnie zasilających II stopnie
• w zimnych wodach stosowanie urządzeń opóźniających zamarzanie automatu (grzałka Michalaka) lub automatów przystosowanych konstrukcyjnie do nurkowania w zimnej wodzie 

·         Właściwe przygotowanie fizyczne (kondycja) oraz psychiczne (rzeczywista akceptacja ryzyka, wizualizacja)

·         Procedury ratownicze:

W celu umożliwienia prawidłowego zachowania się nurka, który znajdzie się w sytuacji wystąpienia czynnika zagrożenia - do programów wyszkolenia większości organizacji szkoleniowych na różnych poziomach wyszkolenia wprowadzone zostały ćwiczenia standardowych procedur ratowniczych:

- stacjonarne ćwiczenia zawierające elementy ratownicze (podanie/wskazanie automatu alternatywnego, oddychanie partnerskie (dwóch nurków naprzemiennie z jednego II stopnia automatu), procedury odcinania zaworów i przełączania się na automaty rezerwowe, zdejmowanie i oczyszczenie maski, odszukanie i oczyszczenie automatu, oddychanie z wzbudzonego automatu,

- dynamiczne ćwiczenia wynurzenia awaryjnego w warunkach kontrolowanych: opisane ćwiczenia stacjonarne wykonywane w trakcie płynięcia, trening wynurzenia pojedynczego bez powietrza z kontrolowanym stałym wydechem w poziomie i pionie, doskonalenie pływalności,

Ponadto zwraca się szczególną uwagę na wyrobienie nawyku wzajemnej asekuracji a na kursie/etapie nauki umiejętności ratowniczych także rozpoznawania i interpretowania zachowania partnera pod kątem potencjalnych oraz rzeczywistych problemów związanych z wystąpieniem czynników zagrożenia.

Wzajemna asekuracja połączona z umiejętnościami interpretacji zachowań partnera pozwalają w bardzo wielu przypadkach na przejęcie kontroli nad sytuacją jeszcze przed albo w momencie wystąpienia czynnika zagrożenia.

Właściwa reakcja partnera skraca czas niedotlenienia, ułatwia opanowanie pływalności w momencie kiedy ujemna/dodatnia pływalność nie ma jeszcze dużej wartości, ogranicza niekontrolowany wypływ czynnika oddechowego czyli przyczynia się do minimalizacji skutków wystąpienia czynnika zagrożenia i znacząco zmniejsza poziom stresu  z nim związanego.

Ilość wyuczonych procedur ratowniczych/sposobów zachowania nurka w sytuacji wystąpienia czynnika zagrożenia powinna być adekwatna do rodzaju nurkowania i głębokości – zawsze jednak powinna być możliwie najmniejsza. Przesądza o tym prawo Hicksa, które opisuje wprost proporcjonalną zależność pomiędzy liczbą opcji do wyboru a czasem dokonania wyboru. Zgodnie z tym prawem nawet niewielki przyrost ilości opcji powoduje znaczny przyrost czasu na dokonanie wyboru. Praktycznym zastosowaniem tego prawa jest wyuczenie minimalnej, dostosowanej do konkretnej sytuacji, ilości prostych (standardowych) opcji, jednak niezbędnym warunkiem jest pewność ich zastosowania wynikająca z wielokrotnego przećwiczenia. Bardziej zaawansowane systemy nurkowania technicznego wprowadziły, wynikający z tego prawa, kanon KISS (keep it super simple lub keep it simple stupid) czyli „rób to jak najprościej”.

Poziom wyszkolenia i związany z nim automatyzm działania a także oparty na tej bazie poziom zaufania do własnych umiejętności w sytuacji wystąpienia czynnika zagrożenia ma istotne znaczenie dla możliwości redukcji stopnia odczuwania obawy o życie i im poziom wyszkolenia jest lepszy tym wyraźniej przesuwa reakcję na odczuwaną obawę w sferę racjonalnych, kontrolowanych zachowań.

Pozwala to na wyodrębnienie dwóch wyraźnych zależności:

·         wprost proporcjonalnej zależności pomiędzy poziomem wyszkolenia i prawidłowością reakcji na czynnik zagrożenia.

·         wspomnianego wyżej sprzężenia zwrotnego pomiędzy poziomem wyszkolenia a stanem psychiki nurka. Im większe zaufanie ma bowiem nurek do swoich umiejętności tym spokojniej będzie reagował na zagrożenie a im spokojniej będzie na nie reagował, tym precyzyjniej będzie realizowany automatyzm wyuczonych w ramach szkolenia reakcji.

Nie sposób pominąć w tym miejscu zagrożenia wynikającego z nadmiernego, nieuzasadnionego zaufania do własnych umiejętności, które skutkuje uprawianiem nurkowania przekraczającego rzeczywiste możliwości nurka (najczęściej nurkowania zbyt głębokie). 

Podsumowując - optymalny, z punktu widzenia bezpieczeństwa nurkowania, jest zatem układ, kiedy dobry stan psychofizyczny nurka towarzyszy prawidłowemu wyszkoleniu (spełniającemu powyższe warunki), bowiem w sytuacji wystąpienia zagrożenia istnieje duże prawdopodobieństwo przeprowadzenia kontrolowanego wynurzenia awaryjnego. W przypadku, gdy nie mamy do czynienia z sytuacją optymalną, najbardziej niebezpieczny jest układ: dobry stan fizyczny organizmu, słaby poziom wyszkolenia, i zły stan psychiki, bowiem w takim układzie najtrudniej opanować sprawnego fizycznie, silnego nurka, szczególnie w przypadku konieczności spowolnienia wynurzenia awaryjnego. O ile bowiem w przypadku wynurzenia kontrolowanego może wystarczyć sama asysta (monitorowanie) ewentualnie bezpośredni kontakt z udostępnieniem alternatywnego a w ostateczności jedynego źródła czynnika oddechowego to w przypadku wynurzenia niekontrolowanego konieczne jest nie tylko mocne trzymanie wynurzającego się partnera (najczęściej w celu zwolnienia tempa wypływania a w przypadku utraty przytomności wydobycia na powierzchnię) ale niezbędne jest równoczesne kontrolowanie własnej pływalności, jak i przejęcie kontroli nad BCD i/lub zaworem upustowym suchego skafandra partnera.

IX.             Polecana literatura: Tomasz Strugarski: Wypadki nurkowe. Analiza gorzkich doświadczeń, Bel Studio, Warszawa 2005.